3.1 Patientsikkerhed - læring af fejl og utilsigtede hændelser

Arbejdet med at forbedre patientsikkerheden i sundhedsvæsenet handler især om skabe sikre systemer og arbejdsgange for behandling og pleje af patienterne.

Det gør man bl.a. ved at bruge viden og læring fra forskellige typer analyser, konkrete hændelser og risikovurdering til at identificere risikoområder, der skal arbejdes med.

En af de måder man arbejder med at identificere risikoområder og forbedre patientsikkerheden på, er ved at analysere forekomsten utilsigtede hændelser (UTH).

Utilsigtede hændelser (UTH)

Når noget går galt i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, taler vi om en UTH. Det er en hændelse, som havde eller kunne have haft konsekvenser for patienten i forskellig grad.

Utilsigtede hændelser dækker over mange forskellige typer hændelser og situationer. Ofte har de utilsigtede hændelser ingen konsekvens for patienten eller behandlingen, men de kan også have alvorlige eller i værste fald dødelige konsekvenser.

Fælles for de utilsigtede hændelser er, at de er utilsigtede, fordi de sundhedspersoner, der er involveret, ikke har til hensigt at skade patienten.

Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Sundhedspersonale er forpligtede til at rapportere utilsigtede hændelser, som de er involveret i eller bliver bekendt med. Siden 2011 har det også været muligt for patienter og pårørende at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) og dermed bidrage til forbedring af patientsikkerheden.

Læs mere om Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Utilsigtede hændelser bliver analyseret systematisk og brugt til at skabe læring og forandringer, der forebygger lignende hændelser og bidrager til forbedring af patientsikkerheden.

Viden om risikoområder, der kommer fra UTH anvendes både lokalt på afdelingerne, sygehusene samt på regionalt og nationalt plan.

Styrelsen for Patientsikkerhed samler læring på tværs af hele landet og laver nationale kampagner, fx Klog på UTH og OBS-meddelelser og rapporter om særlige fokusområder. 

Indberetning af utilsigtede hændelser er et læringssystem og formålet med analyse af utilsigtede hændelser er ikke at vurdere behandling, ansvar eller iværksætte sanktioner. Dermed adskiller UTH-systemet sig fra andre systemer, som fx klage- og erstatningssystemet samt sundhedsfaglige tilsyn.

Vil du vide mere om patientsikkerhedsarbejdet i Region Sjælland kan du kontakte Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed på patientsikkerhed@regionsjaelland.dk