Værktøjskassen

Indlæggelser og udskrivelser

​Herunder finder du forløbsbeskrivelser og flowdiagrammer (værktøjer), der beskriver handlinger, arbejdsgange og ansvar omkring indlæggelser og udskrivelser (stationære forløb).

Herunder finder du forløbsbeskrivelser og flowdiagrammer (værktøjer), der beskriver handlinger, arbejdsgange og ansvar omkring indlæggelser og udskrivelser (stationære forløb).

Værktøjerne er handlingsanvisende, vejleder dig i dit daglige arbejde og bliver løbende tilrettet.

Voksne

​Forløbsbeskrivelse for stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri) 
​Kommunikationsflow ved indlæggelse og udskrivelse
​Flere samtidige forløb (udvidet koordinering)
​Forløb med dobbeltdiagnose
​Forløb ved misbrugsbehandling

Ambulante forløb

Find forløbsbeskrivelser og flowdiagrammer (værktøjer), der beskriver handlinger, arbejdsgange og ansvar omkring ambulante og akut-ambulante forløb.

​Herunder finder du forløbsbeskrivelser og flowdiagrammer (værktøjer), der beskriver handlinger, arbejdsgange og ansvar omkring ambulante og akut-ambulante forløb.

Værktøjerne er handlingsanvisende, vejleder dig i dit daglige arbejde og bliver løbende tilrettet.

Gravide, nyfødte og børn

Herunder finder du forløbsbeskrivelser og flowdiagrammer (værktøjer), der beskriver handlinger, arbejdsgange og ansvar omkring indlæggelser og udskrivelser (stationære forløb).

​Værktøjerne er handlingsanvisende, vejleder dig i dit daglige arbejde og bliver løbende tilrettet. 

Gravide, nyfødte og børn

• Kommunikation og samarbejde ved forløb for Gravide og nyfødte
• Kommunikationsflow om graviditet, fødsel og udskrivelse
• Henvisning til Børne- og Ungdomspsykiatrien
• Henvisning og sagsbehandling i Børne- og Ungdomspsykiatrisk Forum
• Samarbejdsaftale om netværksmøder mellem Afdeling for Børne- og Ungdomspsykiatri og kommuner
• Indsatsen over for raske børn med psykisk syge forældre
• Aftale om sårbare gravide og sårbare familier

Borgere med særlige behov

Her finder du værktøjer der vedrører udredning, indlæggelse og udskrivelse af borgere med særlige behov.

Guide til planlægningskonference

Under indlæggelse og ved udskrivelse kan det være relevant at afholde en planlægningskonference mellem sygehuspersonalet og feks. den kommunale hjemmepleje. Her kan du blandt andet læse hvilket ansvar henholdsvis sygehuset har og kommunen har i forløbet samt hvordan en planlægningskonference kan forløbe ved behov for video-, telefonkonference eller fremmøde.

Hent guide til planlægningskonference (pdf)

Læs forløbsbeskrivelse for borgere med flere samtidige forløb - udvidet koordinering (pdf)

Borgere med behov for ledsagelse

Ved indlæggelse på sygehus af borgere med særlige behov, herunder beboere fra sociale botilbud, skal der altid ved indlæggelsen udformes en foreløbig aftale mellem botilbud og sygehus, om det forventede behov for bistand under indlæggelsen fra henholdsvis botilbud og sygehus. Nedenfor finder du retningslinjer og aftalearket.

​Hent aftale om hjælp og ledsagelse i forbindelse med sygehusbehandling i Region Sjælland af patienter/borgere med særlige behov (pdf)

Palliation

Her på siden kan du læse mere om den tværsektorielle gruppens arbejde under sundhedsaftalen.
Siden er under udarbejdelse.

Den Tværsektorielle Palliationsgruppe har siden 2016 arbejdet på at implementere de drifts- og udviklingsaktiviteter, der er beskrevet i Aftale for det Tværsektorielle Samarbejde i den Palliative Indsats i Region Sjælland og de 17 kommuner.

Den palliative indsats er et meget bredt område, der berører alle med livstruende sygdomme og omhandler både basal palliation, rehabilitering og specialiseret palliation.

Formålet med palliation er at lindre den lidelse, der fysisk, psykisk socialt eller åndeligt-eksistentielt kan være forbundet med at være ramt af livstruende sygdom. I gruppen sidder repræsentanter fra kommuner, sygehuse, almen praksis og hospice.

Tjekliste, der kan anvendes ved opfølgende og koordinerende hjemmebesøg for patienter med palliativt behov

Indsatser på det palliative område

Kortlægning af palliative tilbud i Region Sjælland

Gruppens hovedfokus er harmonisering af palliative tilbud i Region Sjælland. Gruppen har gennemført en tværsektoriel spørgeskemaundersøgelse i efteråret 2015 til afdækning af den palliative indsats 2015. I undersøgelsen deltog en bred repræsentation fra alle sektorer og relevante faggrupper fra både medarbejder- og ledelsesniveau. Kortlægningen viste, at der ikke er viden om tilbud internt og eksternt i egen organisation, der mangler et fælles sprog omkring palliation og der er uens tilbud på tværs af kommuner og sygehuse på det basale og specialiserede område.

Kortlægning af palliative tilbud 2015​

Aftale på det palliative område

Som en del af det videre arbejde på baggrund af undersøgelsens resultater, har gruppen udarbejdet en aftale på det basale og specialiserede niveau. Aftalen henvender sig til både medarbejder- og ledelsesniveau på det basale og specialiserede niveau. Formålet med aftalen er, at bidrage til forbedring af organisering af den palliative indsats , som første skridt hen imod en harmonisering af de palliative tilbud i Region Sjælland.

Aftaleomtværsektorieltsamarbejdeidenpalliativeindsats.pdf

Aftalen har været i høring hen over sommeren 2016. En bred repræsentation fra alle sektorer og relevante faggrupper fra både medarbejder- og ledelsesniveau har indgivet høringssvar.

Tværsektoriel kompentenceudvikling

Gruppen ønsker endvidere at styrke kompetenceopbygning hos og støtte til ressourcepersoner i kommunerne og sygehus, der har med palliationsområdet at gøre, og dermed imødekomme de nationale krav samt sundhedsaftalens målsætning på området. Der er søgt midler i Den tværsektorielle pulje til tværsektoriel kompetenceudvikling af personale på basisniveau inden for palliation for 2016. Der er planlagt 5 lokale temadage i efteråret. Igangværende indsatser og værktøjer såsom nyt e-læringsmateriale, nyt materiale på Helbredsprofilen.dk og ressourcepersonsuddannelsen tænkes ind i temadagene.

Desuden vil gruppen understøtte den fortsatte implementering af forløbsprogrammet for palliation i forbindelse med kræft.

Samtale om tidlig indsats

Den tværsektorielle palliationsgruppe har i 2018 udviklet pjecen "Mine samtaler - til lindring og livskvalitet", som et borgerejet redskab til brug for damtale og tidlig indsats om palliation til borgere, når de får stillet en diagnose med en alvorlig sygdom.
Link til Mine samtaler - till lindring og livskvalitet". 

RUC har testet og afprøvet værktøjet "Mine samtaler", og resultaterne fra forskningsprojektet præsenteres i evalueringen "Borgerstyrede samtaler til bedre palliative indsatser: realiteter og potentialer - en evaluering af "Mine samtaler - til lindring og livskvalitet".
Link til evalueringsrapport "Borgerstyrede samtaler for bedre palliative indsatser - realiteter og potentialer".

Link til bilag: "Pro-palliation2:En undersøgelse af samarbejdet om tidlig palliation"​.

Genoptræning og rehabilitering

Find forløbsbeskrivelser og flowdiagrammer (værktøjer), der beskriver handlinger, arbejdsgange og ansvar omkring genoptræning og rehabilitering.

Herunder finder du forløbsbeskrivelser og flowdiagrammer (værktøjer), der beskriver handlinger, arbejdsgange og ansvar omkring genoptræning og rehabilitering.

Værktøjerne er handlingsanvisende, vejleder dig i dit daglige arbejde og bliver løbende tilrettet.

Hjælpemidler og behandlingsredskaber

Find forløbsbeskrivelser og flowdiagrammer (værktøjer), der beskriver handlinger, arbejdsgange og ansvar omkring hjælpemidler og behandlingsredskaber.

Opgaveoverdragelse og delegation

En forudsætning for at arbejde ressourcebevidst og med patienten i forløb i fokus er, at vi har kendskab til hinandens rammer og forudsætninger.

​Udviklingen på sundhedsområdet muliggør, at visse opgaver, der i dag varetages i en sektor (sygehus, kommunale sundhedssystem eller almen praksis), helt eller delvist kan varetages i en anden sektor, såvel ud fra hensynet til patientens forløb, som til at varetage opgaverne på laveste effektive omkostningsniveau.

I disse tilfælde flyttes opgaverne planlagt og aftalt, så parterne har tid til planlægning. I et konkret forløb må aftaler om opgaveplacering ikke være til hinder for, at borgeren får et sammenhængende forløb.​

Læs mere i "Samarbejde om opgaveoverdragelse og delegation" (pdf)

KortOgGodt

Materialet KortOgGodt er konkret om indlæggelser, udskrivelser, ambulante besøg, genoptræning og rehabilitering.

Materiale til undervisning

Materialet understøtter indhold i Powerpoint.
I materialet finder du:

• Lommeudgave af KortOgGodt
• KortOgGodt her som Epaper, beskriver kort samarbejdsaftalerne mellem sygehuse, kommuner og almen praksis
• Visitkort med QR koder, der giver hurtig adgang til værktøjskassen og KortOgGodt på mobiltelefonen.​

​Undervisningsmaterialet omfatter Sundhedsaftalens mål, visioner, målgrupper og værktøjskassens indhold om samarbejdsaftaler.

• Læs Sundhedsaftalen 2024-2027: "Fælles med Borgeren om bedre sundhed"
• ​Læs KortOgGodt - samarbejdet om indlæggelse og udskrivelse som PDF

Bestil KortOgGodt og visitkort ved at sende en mail til Sundhedsaftalen.​

Forløbsprogrammer

Find forløbsprogrammer og vejledning til henvisning til afklarende samtale i kommunen. Værktøjerne er handlingsanvisende, vejleder dig i dit daglige arbejde og bliver løbende tilrettet.

Find samlet oversigt over forløbsprogrammerne

Kommunal læseadgang til patientoplysninger (SP-Link)

SP-Link giver læseadgang til tidstro patientdata i Sundhedsplatformen, for sundhedspersoner uden ordinær adgang til Sundhedsplatformen fx fra kommuner

​På nuværende tidspunkt tilbydes SP-Link til kommuner, der anvender omsorgssystemet Columna Cura fra Systematic. På sigt ønsker regionen at tilbyde SP-Link til alle 17 kommuner i Region Sjælland.

I Region Sjælland har Odsherred, Stevns og Solrød Kommune implementeret SP-Link og vi forventer at Faxe kommune også vil benytte løsningen.

Hvad er SP-Link?

SP-Link tilgås af en autoriseret sundhedsperson til en læseversion af Sundhedsplatformen. Læseadgangen til SP-Link kan kun etableres for brugere der har en aktiv behandlingsrelation til borgeren.

Visningen er et overbliksbillede med information om en given borgers kontakt til sygehuset samt mulighed for at læse uddybende i forhold til:

• ​Behandlingskontakter (hvor har borgeren være indlagt/ambulant besøg - samt kontaktperson telefonnr. til afdeling)
• Journalnotater (inkl. tilsyn og sygeplejerskers notater) – et af disse journalnotater er epikrisen.
• Resultatgennemgang, blodprøve og andre prøvesvar (inkl. beskrivelse af røntgen og scanning)
• Diagnoser
• Gemte indscannede filer
• Personlige oplysninger inkl. egen læge og sundhedsfaglige teams på hospitalet
• Allergier og Cave
• Fremtidige aftaler på hospitalet

SP-Link er et supplement til den eksisterende digitale kommunikation mellem kommune og sygehus via MedCom-standarderne "hjemmepleje-sygehusmeddelelserne".

Support

Support tilbydes til kommunernes IT-systemansvarlige, som har modtaget kontaktinfo.
Al anden brugersupport leveres af den lokale support i kommunen.