Samarbejdsaftalen Sundhedsfagligt indhold

Formål

Formålet med at have en Samarbejdsaftalen 'Sundhedsfagligt indhold' er, at borgeren skal opleve sammenhæng i sit forløb – også på tværs af sektorer:

• Det skal altid være klart hvor ansvaret er placeret.
• En aktør må ikke slippe ansvaret, før en anden aktør aktivt har overtaget det.

Landsdel Sjælland supplerer de nationale anbefalinger fra  sundhedsstyrelsen med:

• Symptomscore
• Angstscore
• Temperatur
• Slimscore
• Inhalationsteknik
• Selvhjælpsplan.

Det telemedicinske tilbud, TeleKOL ligger sig under to forskellige lovkomplekser. Henholdsvis:

• Sundhedslovens 119 stk. 1 og 2: Forebyggelse og sundhedsfremme i kommunen og
• Serviceloven § 138.

Centrale elementer i TeleKOL

TeleKOL konceptet i Landsdel Sjælland består overordnet af tre elementer:

• Registreringer
• Selvhjælpsplanen
• TeleKOL samtaler.

Registreringer

Borgeren foretager elektroniske registreringer fra hjemmet efter en fastlagt kadence.

Registreringer vil bestå i at måle sin saturation, puls, vægt og temperatur. Samt svare på spørgeskemaer der tager udgangspunkt i symptom scoringsskemaer CAT og HADS.

Selvhjælpsplanen

Selvhjælpsplanen er en individuel tilpasset plan, som borgeren kan bruge til at forbedre håndteringen af sin sygdom og sit hverdagsliv med KOL.

Den skal give borgeren større opmærksomhed, på selv små symptomændringer, som fx slim score og farve og rejse-sætte-sig træning med mere. På den måde bliver borger bedre til at reagere på optræk til - eller ved forværring af - KOL symptomer.

TeleKOL samtaler

Der holdes TeleKOL samtaler mellem den monitoreringsansvarlige og borgeren og er centrale elementer i TeleKOL.

Samtalerne inddeles i 5 samtaletyper:

• Startsamtale
• Opfølgningssamtale
• Overgangssamtale
• Samtale i stabil fase
• Samtale under forværring.

Den monitoreringsansvarliges rolle

Fælles for alle samtaler er, at den monitoreringsansvarlige indtager en coachende og faciliteterne position.

Der er fokus på at lette eller muliggøre det, som opleves svært for borgeren.

Der lægges desuden vægt på, at den monitoreringsansvarliges sundhedsfaglighed sættes i spil i dialogen med borgeren på borgerens præmisser.

Det er således ikke målingerne, der er det primære fokus i samtalerne.

Hent det sundhedsfaglige indhold her