Til monitoreringsansvarlige

Formål

• At monitoreringsansvarlige selv kan henvise til TeleKOL
• Sikre at borger opfylder kriterier for TeleKOL tilbud

Kriterier for henvisning

• Borger med bopæl i Region Sjælland
• Borger med svær KOL. Kendetegnet ved mange symptomer (CAT> 10 eller MRC> 2) og to behandlingskrævende eksacerbationer eller én indlæggelse det sidste år
• Borger skal have MITID
• Borger er motiveret for Telemedicin og kan benytte teknologi på et begynder niveau
• Borger kan handle på registreringer og målinger eller har en pårørende, der kan understøtte borger i anvendelse af Telma

Supplerende relevante forhold, der taler for henvisning til TeleKOL

• Borgere med KOL, der ud fra en Klinisk vurdering, skønnes at kunne have gavn af tilbuddet

Sikre borger opfylder kriterier for TeleKOL

Her er det vigtigt at sikre sig, at borger har KOL gr. E.

• Sikring af KOL-diagnose:
  • Hvis diagnosen ikke er tilgængeligt i eget system. Kan Kompetencecenter for lungesygdom (KC) kontaktes på 56 51 48 60 mellem kl. 8-15 på hverdage. KC søger oplysninger i journalen. Du skal sikre samtykke til dette fra borger

• Oplysninger der skal være til stede ved opstart:
  • Kort sygehistorie med væsentlige værdier og komorbiditet:
    • FEV1 (inden for det sidste år)
    • Antal forværringer inden for det seneste år
    • Antal indlæggelser grundet KOL inden for det seneste år

• Start med de vejledende grænseværdier og måleintervaller, der er forhåndsindstillede i Telma

• Efter de første 14 dages monitorering tages der stilling til, om grænseværdierne er de rigtige – kontakt behandlingsansvarlig, hvis der er behov for justeringer.

Samarbejde med behandlingsansvarlige læge

Når borger oprettes i TELMA, skal der sendes en korrespondance til egen læge om, at han er behandlingsansvarlig inklusiv de data, der er fundet til henvisning.

Har borger mere end 4 indlæggelser det sidste år, sendes henvisning til sygehus.

Formål

Sikre at henvisninger til TeleKOL håndteres korrekt

Administration

Henvisning afsendes fra enten sygehus eller almen praktiserende læge. Borger, der er visiteret til ”TeleKOL forløb”, oprettes administrativt i EPJ /EOJ efter gældende lokale procedurer.

Modtagelse af henvisning

• Henvisning modtaget i kommunal visitation: Henvisning modtages fra almen praktiserende læge som en ordination og sendes til monitoreringsansvarlige
• Henvisning modtaget hos almen praktiserende læge: Henvisning modtages fra sygehus til ”TeleKOL forløb”. Lægen skal viderehenvise til kommunen
• Henvisning modtaget af sygehus/ central visitation og sendes videre til det lokale lungeambulatorium, hvor den gennemgår lokal vejledning for henvisninger og sendes til Monitoreringsansvarlig

Opfølgning på henvisningen via telefonisk kontakt til borger

• Har borger MitID og de nødvendige e-sundhedskompetencer
• Har borger mobildækning i hjemmet. Det skal afklares inden, der bestilles udstyr mhp. Behov for modem
  • Spørg f.eks.: ”Bruger du selv internettet på din mobiltelefon hjemme? ”
  • Spørg f.eks.: ”Kan dine pårørende bruge deres mobiltelefoner, når de er på besøg hjemme hos dig? ”
• Afklar eventuelle spørgsmål og tvivl fra borger
• Lav aftaler om tid og sted for opstartssamtale med fysisk fremmøde samt udlevering og introduktion af udstyr
• Opfordre til at invitere pårørende med til samtalen
• Fortæl at det første besøg forventes at vare ca. 60 min.

Det tilstræbes, at borger har modtaget instruktion i anvendelse af udstyr indenfor 10 hverdage, efter modtagelse af henvisning.

Hvis borger mod forventning ikke opstarter TeleKOL, skal henvisende læge informeres via en korrespondancemeddelelse, hvor årsag beskrives.

Formål

At sikre korrekt oprettelse af borger i Telma og tilknytning af planer med tilhørende spørgeskema og målinger.

Oprettelse af borger i Telma medarbejderløsningen

Borger skal oprettes med cpr.nr i Telma medarbejderløsningen: https://medarbejder-web-app-trifork-kol.prod.ehealth.sundhed.dk/login

Borger tildeles et KOL-forløb, hvortil opstartsplanen: ”Sjælland-KOL-spørgeskema og målinger” tilknyttes

• Planer tilknyttes under ”Forløb og planer” ved tryk på ”Tilføj planer”
• Planen fremsøges let ved indtastning af ”Sjælland” i søgefeltet

De første 14 dage anbefales det, at borger besvarer planen dagligt.

Frekvensen på planen skal derfor sættes, så den præsenteres for borgeren dagligt, ved at vælge alle dage:

• Ændring af frekvens på en plan:
  • Under ”Forløb og planer” vælges den plan, frekvensen skal ændres på
  • Scrol ned til og tryk på knappen ”Rediger frekvens”
  • Interval er som standard sat til ugentligt
• Referenceværdi for CAT og vægt (borgerens nuværende vægt) indtastes på planen
• Grænseværdier fra henvisningen for SAT og puls indtastes på planen, hvis de afviger fra de prædefinerede i planen
• EPJ/EOJ opdateres med relevant information på baggrund af oprettelse af TeleKOL
• Efter de første 14 dage, udvælges relevante planer til borger ud fra symptomer og data indsendt i initialfasen. Der sættes frekvens på planerne efter aftale med borger, dog minimum 1 gang månedligt

Borger oprettes i EOJ/EPJ efter gældende procedurer. For sygehus tilknyttes forløb i LUA.

Formål

Sikre at der bestilles udstyr til borgeren

• Support opretter Monitoreringsansvarlige i ATEA-portalen. Du får tilsendt en kort mail med dit brugernavn og et link til oprettelse af et password.
• Telemedicinsk udstyr bestilles via nedenstående ATEA-Portal
  • https://telekol.flexvalg.dk/
  • I portalen vælges standard pakke, standard pakke + eller supplerende udstyr

• Standardpakken indeholder

  • Skærm
  • Bordholder til skærm
  • Strømforsyning
  • SAT måler

• Standartpakke+ indeholder

  • Skærm
  • Bordholder til skærm
  • Strømforsyning
  • SAT måler
  • Vægt
  • Termometer

• Supplerende udstyr

  • Mobilt bredbåndsmodem
  • Termometer
  • Vægt
  • Tablet cover
  • Touch pen
  • Desinfektionsservietter

Aftalt leveringstid på TeleKIT fra ATEA er fra dag til dag.     

• OBS: I ATEA portalen kan man vælge at lade ATEA stå for levering af TeleKIT til Borgerens adresse. Vælges denne løsning er det for organisationens egen regning.

Dokumentér TeleMED nr. på TeleKIT i eget EOJ/EPJ for sygehus indsæt smartfrase: LUATELEKOLTELEKIT

Formål

At monitoreringsansvarlig kan orientere sig i, hvordan TeleKIT er forberedt

• Der er indgået en aftale med ATEA om lager, klargøring og forsendelse
• ATEA har et lager af skærme og måleudstyr til TeleKOL
• Bestilling af udstyr - se arbejdsgangsbeskrivelse: Bestilling af TeleKIT i3

Klargøring

Når TeleKIT bestilles, klargøres udstyret af ATEA. Telma borgerapp samt udvalgte sundhedsapps installeres på tablet.

• Min Læge
• Helbredsprofilen
• Min SP
• dk
• Min medicin
• Mindfulness

Skærmen låses i det mode.

Der isættes SIM kort i skærmen. 

Klargøringen følger standard for TeleKIT i Landsdel Sjælland.

Forsendelse

• TeleKIT sendes til den ønskede adresse i en slagfast kuffert
• Ved bestilling er der taget stilling til, om det ønskes at ATEA skal udbringe udstyret til borgerens adresse - dette er med en egenbetaling for kommune og region

Formål

Sikre at der er en lokal registrering ved modtagelsen af TeleKIT.

Modtagelse af TeleKIT foregår på den adresse, TeleKIT er bestilt til. Vær opmærksom på, om det er bestilt til en fællesmodtagelse.

Ved modtagelse tjekkes om de bestilte TeleKIT:

• Svarer til det bestilte
• Er kommet til skade under forsendelsen, i givet fald returneres TeleKIT. Bestil en retur i ATEA portalen. https://atea.flexvalg.dk

Telekittet registreres i EOJ/EPJ med TeleMED nummeret evt. suppleret med et foto og efter lokal procedure.

Vigtigt dagen før opsætning hos borger

• Sæt skærmen til ladning natten over, så den er fuldt ladet og klar til instruktion af borger
• Skærmen skal være tændt, så eventuelle opdateringer opdateres under opladningen.

 

Formål

• At borger bliver introduceret til TeleKOL, udstyret og selvhjælpsplan
• At indsamle relevant data om borger
• At introducere målinger, grænseværdier og målehyppigheder til borger
• At afslutte samtalen, samt sætte ramme og retning for videre forløb
• At borger afprøver udstyr, foretager målinger og test under supervision

Startsamtalen

Startsamtalen er den første samtale, hvor monitoreringsansvarlig og borger mødes ved fysisk fremmøde.

Der fokuseres i startsamtalen på en individuel og borgercentreret tilgang.

De første 14 dage skal bruges til at øve sig. Borger skal lære at måle sig, svare på spørgeskema, indsende målinger, sende og modtage beskeder til/fra monitoreringsansvarlig, samt at se på selvhjælpsplanen. Derefter bliver der lavet en mere personlig tilrettet plan.

Du skal regne med 60 minutter, alt efter borgers tilstand.

Startsamtalen indeholder:

• En personlig præsentation
• En gensidig forventningsafstemning og ansvarsfordeling
• Den monitoreringsansvarlige sætter rammen ved samtalerne
  • Faciliterer processen og holder tiden

Startsamtalen kan være så omfattende, at det kan være nødvendigt at afholde den af to omgange, f.eks. ved brug af opfølgningssamtalen.

Forberedelse til startsamtalen

• Læse og forberede dig på data fra henvisningen
• Læse aktuelle data om borger i EPJ/EOJ
• OBS på at TeleKIT tablet er opladt og opdateret til startsamtalen (tændes og lades over natten)

Første del af startsamtalen

Introduktion af, hvad TeleKOL indeholder

• Fremvise borgerløsning med en kort præsentation, samt spørge til borgers viden om og forventning til TeleKOL

Dialog og samtale

• Indsamle relevant anamnese om borgers helbredstilstand, sygdomshistorik, medicin, vaccinationer m.m.
• Indsamle data om borgers livshistorie, ressourcer og udfordringer i hverdagen - hvad er det, der fylder for borger, og hvad er borgers egen målsætning

• Hoste
• Slim
• Trykken for brystet
• Åndenød og aktivitetsniveau
• Begrænsninger i hverdagslivet og sociale aktiviteter
• Tryghed og angst
• Søvn og hvile
• Energi og træthed
• Vægt, Appetit, mad og måltider
• CAT og HADS

Afprøvning af TeleKIT

Foregår startsamtalen i borgers eget hjem, opsættes udstyret - mobildækning sikres og systemet afprøves.

Foregår startsamtalen i lungemedicinsk ambulatorium, i sygeplejeklinik eller i sundhedscenter, afprøves udstyret under samtalen, hvorefter borger selv tager udstyr med hjem og sætter det op.

• Teknisk gennemgang af udstyret (se arbejdsgang nr. i6C – Oplæring)

Moniteringsansvarlig superviserer, mens borger:

• Selvstændigt måler og indsender alle målinger/spørgeskemaer
• Guide til HADS
  • catestonline.org - CAT skema
• Reje-sætte-sig test (RSS)
  • Monitoreringsansvarlig vejleder i korrekt udførelse af testen
  • Monitoreringsansvarlig noterer sig antallet af gentagelser
  • Antal af daglige RSS-øvelser skrives i selvhjælpsplanen
• Inhalationsteknik
  • Monitoreringsansvarlig instruerer i teknik og observerer flow evt. ved hjælp af en test føjte
  • Dokumenteres i EPJ/EOJ
• Beskedfunktion afprøves ved, at borger sender en besked

Aftaler for de fremadrettede samtaler:

• Hvordan skal opfølgning- og overgangssamtale foregå?
  • Fysisk møde eller videosamtaler
  • Omhandler i høj grad indsendte data, samt hvordan det er gået
  • Hvis borger ikke sender målinger ind, som aftalt – hvad så? (Se i12 manglende målinger) Præciser at kommune/sygehus altid vil opdage ikke indsendte målinger og vil kontakte borger
• Telefonnummer til Monitoreringsansvarlige kan anvendes hvis:
  • Udstyr er gået i stykker
  • Borger er i tvivl om målinger eller udførelse af målinger og ved spørgsmål i relation til udstyr

Behov for kontakt udenfor den monitoreringsansvarliges tider:

• Det skal sikres, at borger ved, at TeleKOL ikke er et akuttilbud. At den monitoreringsansvarlig ikke skal kontaktes, ved behov for akut hjælp
• Ved akut opstået sygdom eller forværring i sygdom kontakt enten:
  • Akutnummer til hjemmesygepleje
  • Den sædvanlige hjemmesygepleje
  • Praktiserende læge
  • Vagtlæge
  • 112
• Sikre at borger har de relevante telefonnumre og ved, hvornår og hvem der skal kontaktes

Anden del af startsamtalen

Udarbejdelse af selvhjælpsplan (i6a for selvhjælpsplan)

• Præsentation af og start udarbejdelse af selvhjælpsplanen
• Dialog om, hvordan borger håndterer forværring af symptomer og ændringer i måleværdier og spørgeskemaer ved brug af selvhjælpsplanen

Afrunding af samtalen

• Kort opsummering
• Gensidigt afklare opgaver indtil opfølgningssamtale
• Præcisere tidspunkt og metode for opfølgningssamtale
• Pårørende inddrages i opfølgningssamtale, hvis det findes relevant for borger

Opfølgende opgaver på startsamtalen

Hyppighed af aftalte målinger og grænseværdier indskrives i Telma medarbejderløsning

Observationer og handleplan dokumenteres i EOJ/EPJ

Næste aftale bookes i EOJ/EPJ

Formål

• At borger bliver bekendt med Selvhjælpsplanen (SHP) som et egenmestringsværktøj
• At borger opstarter og påbegynder selvhjælpsplanen
• At borger motiveres til at bruge SHP som en integreret del af TeleKOL indsatsen

Selvhjælpsplan (SHP) og TeleKOL

SHP er en personligt tilpasset plan, der nedskrives i et simpelt trinvist papirskema, der er inddelt i grøn, gul og rød farve.

Målet er, at borger selv skal bruge sin SHP som en del af TeleKOL med sparring fra monitoreringsansvarlig (MA).

Spørgeskemaer og målinger henviser til de forskellige stadier i SHP ud fra de svar, borger indsender.

Forberedelse til SHP

MA kan styrke sin viden og forståelse for SHP under sundhedspædagogiske værktøjer, hvor der også findes materialer til udprint. Her: Lungesygdomme - eHospitalet (e-hospitalet.dk)

Præsentation og motivation af SHP

Når SHP præsenteres, er det vigtigt at tage udgangspunkt i borgerens behov og motivation, så borgeren kan se mening og sammenhæng mellem sin livs- og sygdomssituation og brugen af SHP sammen med TeleKOL.

Først og fremmest skal MA finde ud af, hvad borgeren kan have glæde af, og hvor motiveret han/hun er for at udvikle sine mestringsevner.

Som en start spørges borger: ”Hvad fylder for dig? ” eller ”Hvad vil du godt kunne? ”

Start af SHP

Hvordan oplever borger sin sygdom? Hvordan har KOL indflydelse på hverdagen, og hvordan tackler borger vanligvis sin hverdag med KOL? Hvordan håndterer borger sygdomssymptomer og forandringer i hverdagen?

• Opfordr borger til at fortælle, hvordan de gode dage er, og hvad han/hun laver og kan klare
• Spørg ind til hvordan episoder, hvor borger har haft forværringer, har været
• Bed borger fortælle, hvilke symptomer der typisk er dominerende, og hvordan han/hun oftest mærker de første små tegn på forandringer

Find stadier i SHP

Det er meningen, at borger skal lære at kende forskel på symptombyrden i de tre stadier i SHP.

• Brug CAT- skema som en samtaleguide til at spørge om, i hvor høj grad hver af de 8 symptomer fylder. Forklar borger sammenhæng mellem SHP-stadierne og TeleKOL-målinger/spørgeskemaer:
  • Fortæl at det grønne stadie svarer til at målinger og spørgeskemaer ligger indenfor grænseværdierne, hvilket er en stabil fase
  • Præciser, at der er tegn på en ustabil fase, når en eller flere målinger og spørgeskemaer ligger uden for grænseværdierne, hvilket svarer til gult stadie
  • At borger vil være i en ustabil fase, når flere målinger og spørgeskemaer ligger uden for grænseværdierne, hvilket svarer til rødt stadie
• Bemærk, hvilken CAT-score borger gjorde sig i TeleKOL-måleskemaet og noter værdien i SHP ud for det stadie, tilsvarende borgers udsagn
• Som udgangspunkt er det borger selv, der skriver i SHP, men tilbyd støtte hertil, hvis vedkommende ikke selv kan. Skriv de konkrete handlinger og antal gange, som der bliver enighed om, i hver af de tre stadier

Handlinger i SHP

• Hvilke handlinger gør borger allerede for at håndtere symptomer i hvert stadie, både i forhold til inhalationsmedicin og i forhold til ikke-medicinske tiltag
• MA instruerer med faglige input i forhold de symptomer, borger har - gradueret i forhold til hver af de 3 stadier.
  • Eksempler på handlinger, som samstemmes med TeleKOL planen
    • Fysisk aktivitet og træning, som gerne må føre til forpustelse
    • Mad og ernæring, så vægt kan holdes
    • Vejrtrækningsøvelser og fløjte-mund
    • Slimscore
    • Brug af pep fløjte
    • Afspændingsøvelser
    • Fysisk samvær med andre
    • Rygestop
    • Lejring og hvile
    • M.m.
  • Giv faglige input til den inhalationsmedicinske behandling ved at lade borger vise, hvordan inhalationsmedicinen tages og hvor ofte, instruer i at anvende videoer på medicin.dk
  • Sikre at borger ved, hvornår der skal indsendes målinger og spørgeskemaer, samt hvem der skal kontaktes i hvilke situationer, hvis der opstår spørgsmål eller akut forværring

Afrunding af SHP-samtalen

• Kort opsummering
• Aftal hvornår, der følges op på SHP

Opfølgende opgaver på opstart af SHP

• Det dokumenteres i EOJ/EPJ at:
  • Borger er startet på en SHP
  • Udarbejde handleplan for sundhedsfaglig intervention ved behov for sundhedsfaglig støtte, handlinger ved forværring eller ustabil fase
  • Aftale for hvornår, der følges op på den

Formål

At TeleKIT udleveres og opsættes hos borger

Levering af udstyr

• TeleKIT består af en kuffert, der indeholder:
  • En skærm
  • Strømforsyning
  • SAT måler
  • Vægt (hvis borger ikke selv har en vægt)
  • Termometer (hvis borger ikke selv har et termometer)

• TeleKIT leveres efter lokale instrukser til:
  • Monitoreringsansvarlig (MA), som efterfølgende medbringer udstyret til startsamtalen
  • Levering til lungemedicinsk ambulatorium, sygeplejeklinik eller sundhedscenter, hvorfra borger selv tager det med hjem efter startsamtale
  • Levering i borgers hjem
  • Levering til en lokal instans, som leverer og opsætter i borgers hjem

Følg lokal instruks for bestilling og opsætning af TeleKIT udstyr, hvis ikke det er en opgave, som MA selv varetager. (Se i3 bestilling af TeleKIT og i4 modtagelse af TeleKIT).

Opsætning af udstyr   

• MA udleverer og sikrer opsætning af udstyr hos borger
• Opsætning kan også ske ved ATEA mod ekstra betaling (egen organisation)

Vejled borger til at gemme original emballagen, den slagfaste kuffert, den skal bruges ved returforsendelse.

Oplæring i brug af TeleKIT (se i6c).

 

Formål

At Monitoreringsansvarlig (MA) bliver i stand til at introducere den tekniske del af borgerløsningen, så borger bliver tryg ved at indsende målinger.

Oplæring i brug af borgerløsning

• Udstyret præsenteres for borger inden eller ved startsamtalen, og funktion af udstyret demonstreres.
  • Det aftales mellem MA og borger hvilke målinger, der skal udføres og hvor tit
  • Det gøres tydeligt for borger, hvornår MA ser disse målinger, og at borger kontaktes på beskedfunktionen eller ringes op, hvis der er afvigelser
  • Borger afprøver og sender selv målinger/spørgeskemaer i borgerløsningen

• Udstyret fremvises med en kort præsentation af
  • Skærm
  • SAT måler
  • Vægt
  • Termometer
  • Selvhjælpsplan

• Borger opfordres til at tænde for skærm
• Siden vises med Telma symbol på skærmen
• Logge på Telma med MitID (MitID skal godkendes på ”anden enhed” eller med koder)
• Alle spørgeskemaer og målinger gennemgås og afprøves
• Besked funktion testes

Orienter borger om generel brug af videomøde

• Lyden - Tal langsomt og tydeligt. Hovedtelefoner med mikrofon giver væsentligt bedre lydkvalitet
• Lyset - Skærm og kamera skal pege væk fra vinduet. Træk gardiner for ved sollys og brug kunstigt lys
• Ro i rummet – Opfordr borger til ikke at blive forstyrret under videomødet, og at der bliver talt fortroligt, som andre måske ikke skal høre
• Vær forberedt - Opfodr borger til at logge på mødet 5 minutter før mødestart og evt. have papir og blyant klar
• Sid i centrum af billedet. Det giver ro, hvis der er en neutral og rolig baggrund
• Øjenkontakt - Fortæl borgeren, at I har øjenkontakt, når I kigger direkte ind i kameraet. Når I kigger ned, så kigger I på hinanden på skærmen
• Afslut samtalen godt - Afslut med at opsummere de aftaler, I har lavet, og at det er vigtigt, at vedkommende også fortæller, hvordan han/hun har oplevet videomødet

Materialer til det gode videomøde

• Pjece for sundhedspersoner: Videokonsultationer for sundhedspersoner
• Pjece for borgere: Videomøde for borgere og patienter
• Pjece for pårørende: Videomøde for pårørende

Gode råd til brug af tablet

• Lad den være tilsluttet strøm
• Der vil jævnligt være opdateringer tilgængelige på tablet. Disse opdateres automatisk, når tablet er tændt og tilsluttet strøm
• Hvis skærmen går i sort og teknikken driller:
  • Hovedregel nummer et: ”Gå ikke i panik” – sluk tablet og tænd igen
  • Hakkende billede – Tjek, om du har adgang til internettet
  • Ingen lyd – Tjek, at der er skruet op for din lyd og bed eventuelt borgeren om at tjekke, at deres mikrofon er slået til
  • Billede fryser - Luk tablet og start forfra

Formål

At borger oplever en personlig støtte til at blive tryg ved TeleKOL og med udstyret, i løbet af de første par uger.

Opfølgningssamtale

Denne samtale finder kun sted, hvis startsamtalen ikke blev færdiggjort ved det første fysiske møde med borger. Det er en opfølgning på startsamtalen.

Opfølgningssamtalen foregår indenfor de første 7-14 dage efter opstart af TeleKOL. Ved behov kan der afvikles flere opfølgningssamtaler.

Det kan enten være en telefonsamtale, videomøde eller et fysisk fremmøde.

Varigheden af opfølgningssamtalen vil formentlig vare 30-60 minutter.

Forberedelse til opfølgningssamtale

• Monitoreringsansvarlige (MA) har:
  • Set og vurderet målingerne inden samtalen
  • Tjekket aktuelle data om borger i EOJ/EPJ

Det er en fordel for opfølgningssamtalen, hvis borger har indsendt målinger hver dag og har kigget/skrevet på selvhjælpsplanen, da det giver mulighed for at vurdere:

• Om borger har nogle spørgsmål siden startsamtalen
• Om borger har forståelse for brug af udstyret og den aftalte plan

• Om der er målt på aftalte dage og tidspunkter
• Om aftalte målinger/spørgeskema er afprøvet, og hvad der er behov for at uddybe/gentage
• Hvordan målinger/spørgeskema ligger i forhold til borgers tilstand
• Om beskedfunktionen har været i brug, eller om den skal testes
• Hvor langt borger er nået med selvhjælpsplanen, og hvad der skal arbejdes videre med

Indhold i opfølgningssamtale

• Borger fortæller om:
  • Hvordan det er gået med målinger og resultater af spørgeskema
  • Hvordan det går med at anvende udstyret og foretage målinger/spørgeskema
  • Hvorvidt data fra borgeren stemmer overens med borgers egen oplevelse af sin aktuelle helbredstilstand
• Den MA tilretter evt. misforståelser og sikrer, at borger forstår information
• Der arbejdes videre med selvhjælpsplanen - tilpasse trin i forhold til tilstand og lytte efter om borger kan anvende/forstå handlingsanvisninger, eller om de bør ændres

Afrunding af samtalen

• Kort opsummering
• Gensidigt afklare opgaver indtil overgangssamtale
• Præcisere tidspunkt og metode for overgangssamtale

Opfølgende opgaver efter opfølgningssamtalen

• justere i TeleKOL medarbejderløsning
• Observationer og justeringer i handleplan dokumenteres i EOJ/EPJ
• Næste aftale bookes i EOJ/EPJ

Formål

• Fælles status om deltagelse i TeleKOL og vurdere om TeleKOL forløbet skal fortsætte
• At fastlægge hvilke spørgeskemaer og målinger borger fremadrettet skal besvare
• At fastlægge fremtidig frekvens på målinger og spørgeskemaer, evt. justere på grænseværdier, hvis de afviger fra standarden, samt følge op på selvhjælpsplanen
• Sikre aftaler for den kommende tid i monitoreringsfasen

Overgangssamtalen

Er en samtale, som afslutter de første par uger med TeleKOL. Det kan være en videokonsultation eller et fysisk fremmøde - alt efter hvilket behov borger har efter start- og opfølgningssamtale.

Varigheden af overgangssamtalen vil formentlig vare 30-60 minutter.

Forberedelse til overgangssamtale

• Monitoreringsansvarlige har:
  • Analyseret og vurderet målinger/spørgeskema inden samtalen
  • Vurderet om grænseværdierne i grøn, gul og rød triagering er passende, eller om de bør justeres
  • Har der været ændringer i borgers tilstand. Tjekket EOJ/EPJ i forhold til om og hvilke kollegaer, borger har været i kontakt med siden opfølgningssamtalen

Det er ved overgangssamtalen forventeligt, at borger har nået at indsende mindst 2 målinger siden opfølgningssamtalen, og at der i alt er mindst 4-5 målinger, som giver mulighed for at vurdere borgers forståelse og motivation for at benytte TeleKOL.

Indhold i overgangssamtale

• Den monitoreringsansvarlige:
  • Afklarer hvilke symptomer der fylder i borgers hverdag
  • Afklarer hvilke spørgeskemaer boger fremadrettet skal præsenteres for i Telma og med hvilken frekvens

• Vurderer, om borger er blevet fortrolig med:
• Den tekniske anvendelse af udstyret
• At følge de digitale anvisninger
• Udføre, indtaste og indsende målinger/spørgeskema
• At udføre øvelser
• At anvende selvhjælpsplanen, dels ved at bemærke (målte) symptomændringer og dels ved at følge de aftalte handlingsanvisninger
• Ved afvigelser i aktuelle data, som indikerer sygdomsudvikling i negativ retning:
•  Vurderes data og borgers tilstand i forhold til en aktuel indsats
• Vejled borger i at anvende selvhjælpsplan
• Lav aftaler om målinger/spørgeskemaer og kontakt i den nærmeste fremtid
• Evt. kontakt til behandlingsansvarlig læge
• Ved målinger, der ikke er udført korrekt, vurderes om:
• Det skyldes for stor variation i måledata - initialfasen kan forlænges, indtil der er et mere stabilt grundlag at vurdere på
• Borgers motivation er god, men har behov for ekstra hjælp og opmærksomhed for at blive helt klar. I så fald forlænges initialfasen

• Hvis borger er henvist efter indlæggelser og forværring, og haft startsamtalen lige efter, må data vurderes i lyset af en ustabil fase. Vær opmærksom på om data fra borger forbedres, når denne er i en mere stabil fase (kan først forventes efter ca. 3-4 uger)
• Afklaring af, om det fremadrettet giver mening for borger at fortsætte med TeleKOL, eller om forløbet skal afsluttes

Borger fortsætter og overgår til monitoreringsfasen

• Monitoreringsansvarlige informerer om:
• At data tjekkes af den monitoreringsansvarlige 1 eller 2 gange om ugen på aftalte dage
• At borger kontaktes, hvis der er målinger, der tyder på udvikling i sygdom i negativ retning
• Brugen af den gensidige beskedfunktion, og at borger gerne må skrive besked, hvis der holdes ferie og ikke indsendes målinger en periode
• At borger kontaktes, hvis målinger udelades eller ikke kommer ind som forventet
• At borger bliver informeret, hvis der på grund af helligdage ikke ses på data på en aftalt opfølgningsdag
• At udstyret er personligt og kan medbringes og anvendes ved længerevarende besøg eller ferie i Danmark, bare der er mobildækning
• At det vil være godt at medbringe skærm til ambulant kontrol eller til praktiserende læge ved KOL-konsultationer

Hvis borger afslutter TeleKOL-forløbet (se i13)

Afrunding af samtalen

• Kort opsummering
• Præcisere tidspunkt for næste måling/spørgeskemaer/score og svar
• Pårørende inddrages i fremtidige monitoreringssamtaler, hvis det findes relevant for borger

Opfølgende opgaver efter overgangssamtalen

• Relevante spørgeskemaer og målinger tildeles borgers forløb
• Frekvens på de valgte målinger og spørgeskemaer samt grænseværdier indskrives i TeleKOL medarbejderløsning
• Observationer og handleplan dokumenteres i EOJ/EPJ
• Næste aftale bookes i Telma

Formål

• At tydeliggøre ansvarsfordelingen i monitoreringsfasen
• At tydeliggøre, hvordan monitoreringssamtalerne skal være støttende for borger og have opmærksomhed på at opspore forværring
• At tydeliggøre hvordan selvhjælpsplanen anvendes som en naturlig del af monitoreringsfasen og supplement til målinger/test/og scoringer

Ansvar for justering af monitoreringen

• Behandlingsansvarlig læge er ansvarlig for at justere grænseværdier ved behov:
  • Saturation, puls og evt. vægt
• Monitoreringsansvarlig har ansvaret for:
  • At justere grænseværdier for Rejse-sætte-sig test, hvis den afviger fra de forhåndsfastlagte standarder, og evt. vægt
  • At vurdere, hvilke spørgeskemaer og målinger den enkelte borger har behov for i monitoreringsfasen, samt fastsætte og løbende justere frekvens i Telma for planerne:
    • Vægt måling
    • Energi niveau og dagligdags aktiviteter
    • Hoste og slim
    • Trykken for brystet
    • Søvn
    • Tryghed
    • Åndenød
    • Saturation og puls måling
    • Rejse-sætte-sig test
    • CAT-score
    • HADS-score

Forberedelse til monitoreringssamtaler

• Monitoreringsansvarlige har:
  • Analyseret og vurderet målinger og spørgeskemaer inden samtalen
  • Opdateret viden i eget EOJ/EPJ

Samtaler i monitoreringsfasen er samtaler i stabil fase

• Er planlagte og foregår som videomøde – alternativt over telefon
• Varigheden af samtalerne vil vare fra 5-30 minutter, alt efter borgers tilstand
• Borgeren støttes til selv at håndtere sin KOL i hverdagen
• Samtalerne tager udgangspunkt i borgerens data og selvhjælpsplan
• Stabil fase er den fase, hvor målinger og SHP fremstår med grøn farvekode
• Borger er i sin habituelle tilstand, hvor målinger og spørgeskemaer befinder sig indenfor de fastsatte grænseværdier

Grøn farvekode

• Fortsæt med valgte målinger, spørgeskemaer og målehyppighed, så længe det giver mening for både borger og den faglige indsats. Justerer ved behov.
• Ved en planlagt samtale i stabil fase spørges nysgerrigt ind til:
  • Om data stemmer overens med den oplevede tilstand
  • Om borger oplever nogle udfordringer, der er behov for at snakke om
  • De ikke-farmakologiske handlinger og til brugen af inhalationsmedicin - lad borger vise/fortælle, hvordan inhalationsmedicin tages
  • Lyt og anerkend borger for den indsats, de gør i forhold til selvhjælpsplanen, og om der er behov for justeringer
  • Om evt. mål er nået, eller om der er behov for støtte til nye mål
  • Hvordan pårørende har det, da de formentlig er en vigtig støtte

Ved manglende målinger se i12.

Opfølgende opgaver på monitoreringssamtalen

• Hyppighed af aftalte målinger og grænseværdier indskrives i TeleKOL medarbejderløsning
• Observationer og handleplan dokumenteres i EOJ/EPJ
• Næste aftale bookes i TELMA og EOJ/EPJ

Formål

• At samtalerne i monitoreringsfasen er afklaret og tydelige i forhold til indhold i ustabil fase
• At selvhjælpsplanen, også i ustabil fase, anvendes som en naturlig del af monitoreringsfasen ved at supplere målinger og spørgeskemaer

Ansvar for justering af monitoreringer og målehyppighed

• Behandlingsansvarlig læge er ansvarlig for at justere grænseværdier for:
  • Saturation, puls og evt. vægt
• Monitoreringsansvarlig er ansvarlig for at:
  • Vurdere, hvilke spørgeskemaer og målinger den enkelte borger har behov for
  • Samt fastsætte og løbende justere frekvens for målinger og spørgeskemaer i planerne:
    • Vægt måling
    • Energi niveau og dagligdags aktiviteter
    • Hoste og slim
    • Trykken for brystet
    • Søvn
    • Tryghed
    • Åndenød
    • Rejse-sætte-sig test
    • Saturation og puls måling
    • CAT-score
    • HADS-score

Forberedelse til monitoreringssamtaler i ustabil fase

• Monitoreringsansvarlige har:
  • Analyseret og vurderet målinger og spørgeskemaer inden samtalen
  • Overvejet pårørendes indsats og muligheder
  • Orienteret sig på eget EOJ/EPJ

Samtaler i ustabil fase

• Samtalerne foregår som videomøde - alternativt over telefon.
• Varigheden af samtalerne vil vare fra 5-30 minutter, alt efter tilstand fra seneste samtale.
• Borger støttes til selv at håndtere sin KOL i hverdagen.
• Samtalerne tager udgangspunkt i borgerens data og selvhjælpsplan.

Monitorering, vurdering og handlinger, når borger er i ustabil fase

Gul farvekode og Rød farvekode betyder:

• At værdierne er udenfor normalområdet. Det medfører behov for en faglig vurdering og evt. sundhedsfaglig intervention.
• Ved samtale med borger i ustabil fase er formålet at skabe tryghed for borger og opspore, om der er forværring på vej. Samt opspore, hvad der ligger til grund for forværring.
• Det vurderes ved at spørge ind til:
  • Hvordan det er gået siden sidst
  • Hvad borger tænker om målingerne i forhold til oplevede symptomer
  • Er der andre symptomer, der er årsag til forværrede målinger
  • Hvad tænker borger selv, der kunne være årsag til forværrede målinger
  • Hvilke handlinger borger har fulgt i selvhjælpsplanen, og om der evt. skal justeres på handlinger
  • Lyt til og støt borger i selv at genkende evt. symptomer og i at anvende handlinger i selvhjælpsplanen
  • Om der er behov for at justere på SHP, målinger/test/score og målefrekvens
  • Om borger har behov for at blive tilset af en læge
  • Hvordan pårørende har det, og hvilken støtte de er i denne situation. Lytte efter, hvor belastet pårørende er
  • Aftale fremadrettet målinger og frekvens med borger for at følge udviklingen særligt med henblik på at anvende selvhjælpsplanen i ustabil fase mellem monitoreringerne

• Hvis gentagne indsendte værdier fortsat ikke er bedret, tages altid kontakt til borger.

Ved behov for information eller forespørgsler mellem sygehus til kommune

• Hvis der fra sygehusets side, i forbindelse med et sygehusbesøg, ændres i behandling, skal sygehuset orientere kommunen via en korrespondancemeddelelse.
• Kommunen skal efterfølgende kvittere for korrespondancemeddelelsen
• Hvis der fra sygehusets side opstår behov for at tjekke op på en konkret indsats i forhold til borgers tilstand eller håndtering af udstyr, kan sygehuset kontakte kommunen via en korrespondancemeddelelse

F.eks. ved:

• Usikkerhed på om borger anvender udstyr korrekt
• Kommunen skal kvittere og besvare korrespondancemeddelelsen indenfor 4 hverdage

Opfølgende opgaver på monitoreringssamtalen

• Frekvensen af aftalte målinger og grænseværdier indskrives i TeleKOL medarbejderløsning
• Observationer og handleplan dokumenteres i EOJ/EPJ
• Næste aftale bookes i EOJ/EPJ

 

Formål

• At borger støttes i at bruge selvhjælpsplanen (SHP)
• At borger opnår kendskab til sygdomssymptomer i forskellige situationer og helbredsstadier
• At borger udvikler handlekompetencer ved at bruge selvhjælpsplanen aktivt
• At borger udvikler mestringsevner til at kunne reagere hensigtsmæssigt i forhold til sin sygdom

Opfølgning på SHP

Ved opfølgning på SHP skal borger og Monitoreringsansvarlig (MA) i fællesskab forholde sig til både ikke-medicinske og medicinske handlinger i grønt, gult og rødt stadie, og få SHP justeret, så den passer til borgers hverdag. Det tager tid og flere samtaler at få en SHP på plads, da der både skal instrueres, lyttes og læres.

• Spørg borger, hvad de selv har tænkt på og evt. skrevet i SHP
• Gentag evt. brugen af CAT-skemaets 8 symptomer som samtale guide, for at hjælpe borger med at genkende ændringer i symptomer i forhold til de tre stadier
• Når der i TeleKOL-spørgeskemaet sker en stabilisering af CAT-scoren, noteres værdien ud for det stadie, der er i overensstemmelse med borgerens opfattelse
• Lad borger gentagne gange forklare og vise, hvordan inhalationsmedicin tages i alle stadier
  • Vurder og drøft med den behandlingsansvarlige læge, om det vil være en ide, at borger har en kur med antibiotika/prednisolon liggende i hjemmet eller på receptserveren
    • I så fald skal ordination, indikation og tidspunkt for at starte en kur være tydeligt beskrevet
• Når borger giver udtryk for, at SHP er anvendelig, skal den fremadrettet indgå som en naturlig del af monitoreringssamtalerne
• Efter forværring eller indlæggelse gennemgås SHP med henblik på at vurdere og evt. justere planen, alt efter hvad borger nu kan, gør eller laver i forhold til hvert stadie, samt hvilke handlinger der giver mening og fagligt kan anbefales
• Hvis SHP lægger op til sundhedsfaglig intervention, for eks. behov for støtte eller handlinger ved forværring eller ustabil fase, dokumenteres dette i en handleplan i EOJ/EPJ

SHP som tværfagligt arbejdsredskab

Andre sundhedsfaglige, der kommer i hjemmet, kan få viden om SHP ved at læse vejledningen eller ved at kontakte MA.

• Andre sundhedsfaglige, der kommer i hjemmet skal følge evt. handleplaner og:
  • Observere om borger følger handlingerne i SHP, eller har brug for støtte, motivation eller mere viden
  • Støtte borger i at udføre de handlinger, der er beskrevet i SHP i de tre stadier
  • Efter aftale med borger tage kontakt til MA, hvis der er observeres behov for justeringer
• Andre sundhedsprofessionelle, som borger fremviser SHP til – f.eks. ved lægekonsultation, træning hos terapeuter i sundhedscenter eller rehabiliteringsteams:
  • Lad borger forklare SHP og dens indhold og vurder, om der er faglig indikation på optimering af handlinger
  • Støt borger i brugen af SHP, så det er en plan, der kan gå på tværs af fagligheder og sektorer
  • Efter aftale med borger tages kontakt til monitoreringsansvarlig, hvis der er behov for justeringer eller drøftelser

Yderligere viden om SHP kan fås gennem Vejledning til udarbejdelse af KOL- selvhjælpsplan

Formål

At den monitoreringsansvarlige (MA) kan afdække, hvorfor målinger er overskredet og kan løse problemet.

Ved manglende målinger

Stabil fase:

• MA ringer borger op for at afdække årsagen til de manglende målinger
  • Hvis det er en forglemmelse, mindes borger om at sende sine målinger
  • Hvis borger konsekvent undlader/glemmer at måle eller besvare spørgsmål:
    • Hvis det handler om, at borger har svært ved at huske at få målt, er det vigtigt at inddrage borger i forhold til, hvordan problemet bedst løses
    • Inddrag evt. pårørende for at finde ud af, hvordan borger bedst husker at sende målinger
    • Vurder om tilbuddet er det rette for borger - om borger er tryg ved løsningen
  • Kan du ikke få kontakt med borger:
    • Hvis borger ikke træffes, da følg den lokale procedure
  • Er de manglende målinger af teknisk karakter, anvend support

Særligt ved Ustabil fase:

• Som ved stabil fase ringes borger op for at afdække årsagen til de manglende målinger
  • Vurder om borger har forstået, hvis det er aftalt, at der skal sendes hyppigere målinger pga. forværring
  • Vurder om borger er så påvirket af symptomforværring, eller om der er andet, der påvirker hukommelse og overblik
    • Inddrag borger og pårørende i forhold til at finde ud af, hvordan borger husker at sende målinger i denne ustabile periode
  • Vurder om borger har behov for at blive tilset af en læge

MA skal kende til og kunne løse de mest almindelig tekniske fejl

 Tjek nedenstående mulige fejlkilder

• Skærmen er sort
• Mangler skærmen strøm?
• Hakkende billede/låst/frosset skærm: tjek, om der er adgang til internettet/genstart
• Borger har forsøgt at logge på med forkert navn/kode: genstart tablet/ log på med MIT ID igen
• SAT måler, termometer og vægt virker ikke: Skift batteri
• Program ikon mangler: genstart tablet
• Tastatur mangler: Klik i skivefeltet så tastatur dukker op

Hvis borger og monitoreringssygeplejerske ikke kan løse problemet kontaktes

• Support ved Kompetencecenter for lungesygdom på tlf. 56 51 48 60 mellem kl. 08.00-15. 00 Mail kolcenter@regionsjaelland.dk
• Dokumenter i EOJ /EPJ årsagen til manglende måling og at support er kontaktet

Formål

• At TeleKIT kufferten returneres helt og samlet til ATEA ved borgers ophør af TeleKOL, samt ved ombytning af TeleKIT

Ophør af TeleKOL

Hvis monitoreringsansvarlig og borger er enige om, at TeleKOL ikke er det rette tilbud, skal TeleKOL afsluttes, og det samlede TeleKIT skal returneres i kufferten til ATEA.

Det samlede TeleKIT er det udstyr, der blev modtaget (se instruks i5): Se din dokumentation i dit omsorgssystem.

Opgaver for Monitoreringsansvarlig

• Sikre at alle dele til TeleKIT samles i kufferten inden returnering:
  • Monitoreringsansvarlig eller andre sundhedsfaglige, der har fået uddelegeret opgaven fra den Monitoreringsansvarlige, pakker, afhenter TeleKIT kufferten og bringer til afhentnings kontoret
  • Borger selv og/eller pårørende pakker og afleverer TeleKIT kufferten til afhentnings kontoret
  • Lokal leverandør/hjælpemiddeldepot afhenter hos borger

• I sygehus regi er det den sygehus-monitoreringsansvarlige, der afgør, hvem der pakker TeleKIT kufferten sammen igen:
  • Borger selv og/eller pårørende pakker selv og medbringer den samlede TeleKIT kuffert ved besøg i ambulatoriet
  • TeleKIT kuffert afhentes hos borger af ATEA mod ekstra betaling

• Dato for afslutning og afhentning og TeleMED nr. på TeleKIT kuffert dokumenteres i EOJ/EPJ sammen med kontaktoplysninger på dem, der er indgået aftale med om nedpakning og afhentning.
• Kvittere for alle opgaver i Telma, og herefter afslutte borger på forløbsniveau.
• Orienter behandlingsansvarlig om overvejelserne og beslutningen
• En returlabel bestilles i ATEA portalen https://telekol.flexvalg.dk/ hvorefter en mail med en returlabel sendes til bestiller på mail. Returlabel printes på alm. papir.
• TeleKIT placeres i en egnet papkasse, lukkes forsvarligt og returlabel tapes på kassen.
• Forsendelse af TeleKIT sker efter lokal procedure for forsendelser ud af huset.

Ved MORS håndteres TeleKIT, som når øvrige hjælpemidler skal returneres, efter lokal procedure

• Monitoreringsansvarlig kontakter pårørende i forhold til behov for hjælp til at samle og pakke alle delene
• Hvis borger boede alene, kan det i nogle tilfælde være nødvendigt at afvente, at skifteretten giver adgang til bolig. I så fald orienteres ATEA

Ombytning af TeleKIT

Ved tekniske problemer med telekittet afgør support om telekittet skal returneres:

• I medarbejderløsningen noteres beslutningen fra support om ombytning
• Borger informeres
• Telekittet samles i kuffert og returneres, som beskrevet ovenfor.
• Nyt TeleKIT bestilles til borger på ATEA: https://telekol.flexvalg.dk/
• Der dokumenteres i EOJ/EPJ

Afhentning af TeleKIT, hvis borger ikke reagerer på henvendelse

• Der kan være tilfælde, hvor det er svært at få afhentet TeleKIT ved en borger, der er afsluttet:
  • Der tages udgangspunkt i, hvordan returnering af hjælpemidler normalt håndteres i kommunen/på hospitalet

TeleKIT hvor afhentning ikke er mulig

• Hvis ikke det er muligt at afhente TeleKIT, er det vigtigt, at dette TeleKIT ”inaktiveres” og at sim kort lukkes. Kontakt Support på telefon nummer 56514860 og oplys følgende:
  • Borgerens navn, adresse og kommune
  • At TeleKIT ikke kan afhentes og at sim kort skal lukkes
  • Eget navn, telefon nummer og mail
  • TeleMED nr. på kuffert

Formål                                  

At kende procedure for returmodtagelse, reklamation og bortskaffelse af TeleKIT.

Returmodtagelse

Returmodtagelse bestilles på ATEA portal https://telekol.flexvalg.dk/

• Ved returmodtagelse renses skærm og måleudstyr jf. gældende retningslinjer for medicinsk udstyr
• Herefter klargøres det til næste borger jf. lokal aftale med Landsdel Sjælland og ATEA

Reklamation

• Ved fejl på skærm eller måleudstyr kan der reklameres og udstyret kan sendes retur til ATEA
• Der skal bestilles en Ophørsforsendelse i ATEA portalen: https://telekol.flexvalg.dk/
• Nyt TeleKIT bestilles til borger hos ATEA

Hjemtagning

• Skærm og måleudstyr kan hjemtages så frem udstyret ikke lever op til anbefalede udstyr på whitelisten

Bortskaffelse

• Skærm og måleudstyr bortskaffes efter 3 års ibrugtagning, eller hvis det ikke kan renses og klargøres til ny borger

Formål

• At tydeliggøre hvornår og hvordan, der informeres på tværs af sektorer
• At overdragelse af behandlings- og monitoreringsansvar mellem sektorer og ved flytning til ny kommune sker sikkert

Overdragelse af ansvar fra kommune til sygehus

• Information til og kommunikation med sygehuset
• Kommunen sender en korrespondancemeddelelse til sygehuset om overdragelse af ansvar
• Sygehuset kvitterer for modtagelse af korrespondancemeddelelsen
• Overdragelse af forløb og planer igangsættes
• Information til almen praktiserende læge
• Kommunen sender en korrespondancemeddelelse med orientering om, at monitorerings- og dermed også behandlingsansvar i TeleKOL overgår til sygehuset samt årsagen dertil
• Sygehuset har nu ansvaret

• Efter overdragelsen kan monitoreringsansvarlig på sygehus tilrette monitoreringsplanen med målinger, test, score og målehyppighed passende til sygehusregi

• Sygehuset orienterer borger om, at de fremadrettet er dem, der følger op på data med den redigerede monitoreringsplan

Overdragelse af ansvar fra sygehus til kommune

• Information til og kommunikation med kommunen
• Sygehuset sender en korrespondancemeddelelse til kommunen om overdragelse af ansvar
• Kommunen kvitterer for modtagelse af korrespondancemeddelelsen
• Overdragelse af forløb og planer igangsættes
• Information til almen praktiserende læge
• Hvis sygehus afslutter det ambulante forløb, sendes ovenstående orientering i en epikrise.
• Kommunen har nu ansvaret

• Efter overdragelsen redigerer den kommunale monitoreringsansvarlig i monitoreringsplanen med målinger, test, score og målehyppighed på baggrund af sygehusets anbefalinger.

• Kommunen orienterer borger om, at de fremadrettet er dem, der følger op på data med den redigerede monitoreringsplan.

Overdragelse af ansvar fra Kommune til kommune ved adresse flytning

Når en borger flytter adresse til en anden kommune, kan vedkommende fortsat anvende TeleKOL. (OBS. udstyr kan kun tages med inden for Region Sjælland)

Kommunikation, når ansvar og opgaver overflyttes fra en fraflytter-kommune til en tilflytter-kommune

• Den monitoreringsansvarlige i fraflytter kommune kontakter tilflytter kommune (hjemmesygepleje/visitation) pr. telefon efter aftale med borgeren.
• Der aftales, hvornår overdragelse af borgers forløb og planer skal igangsættes.

Overdragelse i Telma

Overdragelse af ansvar gør det muligt at overdrage ansvaret for en borgers forløb og planer til et andet behandlerteam.

Processen sker trinvist

1. Start overdragelse (afgivende behandlerteam)
2. Accepter overdragelse (modtagende behandlerteam)
3. Fuldfør overdragelse (afgivende behandlerteam)

 

1. Overdragelse af ansvar for en borgers planer og forløb

Overdragelse af ansvar for en borgers planer og forløb sker på borgerens side “Forløb og planer”. Hvis medarbejderen er del af et behandlerteam, der både er på borgerens forløb og plan(er), vil knappen “Overdrag planer” være synlig og blå.

Hvis planerne, der forsøges overdraget, har opgaver, der mangler at blive kvitteret for, vil medarbejderen få en besked herom. Gå til borgerens monitoreringsoverblik og kvittér for alle opgaver. Når alle opgaver er kvitteret, kan borgerens planer overdrages.

I første del af overdragelsesprocessen ses en oversigt over, hvilke planer, der overdrages.

Herefter vælges det modtagende behandlerteam, der kan vælges mellem alle de tilgængelige behandlerteams. Et bestemt behandlerteam kan fremsøges ved at søge på Navn og/eller organisation.

Som afgivende behandlerteam vil man efter klik på “Igangsæt overdragelse”, både på forløb og planer, kunne se nedenstående røde bjælke med teksten “Der er igangsat overdragelse…”.

Når en overdragelse er sat i gang, er det for den pågældende borger og forløb IKKE muligt at:

• Tildele nye planer
• Afslutte en plan
• Planopdatere
• Igangsætte flere overdragelser

Ved igangsat overdragelse er det for den pågældende borger og forløb dog FORTSAT MULIGT at:

• Pausere en plan eller aktiviteter
• Fravælge aktiviteter
• Redigere frekvenser
• Redigere grænseværdier

I denne situation kan der ikke laves nye/ændre planer eller igangsættes flere overdragelser for den pågældende borger og forløb.

Hvis medarbejderen fortryder overdragelsesprocessen, kan der trykkes på annullér. Dette kan også, mens overdragelsen er i gang, gøres under fanen “Overdragelser” på opgaveoverblikket.

Hvis der igangsættes en overdragelse af aktive planer, der når at udløbe, inden overdragelsen er gennemført, vil det medføre, at det modtagende behandlerteam modtager planer, der ryger direkte i “Afsluttede” planer.

2. Overdragelse set fra modtagende behandlerteam

Medarbejdere i det modtagende behandlerteam vil på siden “opgaver” kunne se et tal på fanen “Overdragelser”, der indikerer, hvor mange opgaver medarbejderen har vedrørende overdragelser.

Det er muligt at vælge mellem at vise overdragelser der “Mangler din handling” og “Afventer andre”.

Ved at trykke på “Se x planer” kan modtageren se en liste over hvilke planer, der overdrages.

Som modtager af en overdragelse har man mulighed for at vælge at afvise eller acceptere en overdragelse.

Ved klik på “Accepter” ses overdragelsen under “Afventer andre”, da afgivende behandlerteam nu endeligt skal overdrage de pågældende planer.

3. Afgiver godkender overdragelse

Det sidste trin i overdragelsen er, at det afgivende behandlerteam godkender overdragelsen. Dette sker ved at klikke “Overdrag planer”, hvorefter borgeren er overdraget.

Afvist overdragelse

I tilfælde af, at det modtagende behandlerteam vælger at afvise overdragelse, vil medarbejderen i det afgivende behandlerteam se dette som en opgave under overdragelse.

Instruktion i overdragelse inkl. billeder: Overdragelse af ansvar - Telma - WIKI - Telemedicin Confluence